Leki przeciwlękowe nowej generacji - co naprawdę się zmieniło

Co kryje się pod hasłem nowa generacja

Żaden dokument rejestracyjny nie posługuje się tym pojęciem. W Charakterystykach Produktów Leczniczych występują grupy farmakologiczne i wskazania, a nie generacje. Określenie przyjęło się w rozmowie potocznej i w materiałach marketingowych, gdzie ma sugerować postęp.

W praktyce oznacza ono leki wprowadzone później niż benzodiazepiny i pomyślane jako terapia przyjmowana regularnie, a nie doraźne tłumienie objawu. Chodzi o selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, inhibitory wychwytu serotoniny i noradrenaliny, buspiron oraz pregabalinę.

Zmiana, którą przyniosły, dotyczy raczej sposobu leczenia niż samej mocy działania. Zamiast wyciszać pacjenta na kilka godzin, przebudowują odpowiedź na bodźce lękowe w perspektywie tygodni. Dlatego porównywanie ich z benzodiazepinami po pierwszej tabletce zawsze wypada na niekorzyść nowszych leków.

Skąd wzięły się dzisiejsze ograniczenia

Barbiturany, stosowane wcześniej, działały silnie, ale różnica między dawką skuteczną a niebezpieczną okazała się niewielka, a przedawkowanie kończyło się zatrzymaniem oddechu. Wypadły z użycia w psychiatrii, gdy pojawiła się alternatywa.

Benzodiazepiny, wprowadzone od lat sześćdziesiątych XX wieku, w porównaniu z barbituranami wyglądały jak przełom: skuteczne, szybkie i nieporównanie bezpieczniejsze w przedawkowaniu. Dopiero po latach masowego stosowania stało się jasne, jak łatwo prowadzą do tolerancji i uzależnienia. Z tego doświadczenia wynika ich dzisiejsze, wyraźnie zawężone miejsce w leczeniu lęku.

Leki przeciwdepresyjne stosowane w zaburzeniach lękowych odwróciły logikę leczenia: lek przyjmuje się codziennie i długo, a nie wtedy, gdy robi się źle. Zmienił się przez to cel farmakoterapii, bo zamiast wygaszać pojedynczy epizod, prowadzi się leczenie rozpisane na miesiące.

Na czym polega przewaga nowszych grup

Najważniejsza różnica dotyczy uzależnienia. SSRI, SNRI i buspiron nie wywołują uzależnienia w rozumieniu, jakie odnosi się do benzodiazepin: nie pojawia się głód substancji ani przymus zwiększania dawki dla utrzymania efektu. Idzie za tym brak sztywnego limitu czasu, bo terapia lekiem z grupy SSRI może trwać miesiącami i tak zwykle wygląda, podczas gdy charakterystyki preparatów benzodiazepinowych z góry wyznaczają maksymalny czas leczenia. Buspiron mieści się pośrodku: jego ChPL mówi o krótkotrwałym leczeniu zaburzeń lękowych, ale maksymalnego czasu terapii nie podaje. Konkretne zapisy z tych dokumentów zebraliśmy na stronie lista leków przeciwlękowych.

Odczuwalna dla pacjenta jest też różnica w funkcjonowaniu w ciągu dnia. Nowsze leki w mniejszym stopniu tłumią sprawność poznawczą i pamięć niż leki działające przez układ GABA, choć na początku terapii również potrafią wywoływać senność i zawroty głowy.

Zmienia się też rytm opieki. Leczenie prowadzone miesiącami daje lekarzowi punkty kontrolne, w których można ocenić efekt, dawkę i sens dalszej terapii. Przy leku doraźnym takich punktów po prostu nie ma.

Co odróżnia nowsze grupy - zestawienie

Zestawienie tłumaczy, dlaczego nowszych grup nie ocenia się tą samą miarą co benzodiazepin. Różnią się nie mocą, tylko momentem, w którym działanie staje się widoczne, i rolą, jaką pełnią w całym leczeniu.

Czego nowsze leki nie rozwiązały

Czas oczekiwania pozostał. Lek działający po kilku tygodniach wymaga od pacjenta przyjmowania czegoś, co na początku nie pomaga, a bywa, że pogarsza samopoczucie. To najczęstszy powód samodzielnego przerywania terapii w pierwszym miesiącu.

ChPL escytalopramu wciąż opisuje zjawisko lęku paradoksalnego: u części osób z lękiem panicznym objawy lękowe potrafią się nasilić na samym początku leczenia przeciwdepresyjnego, po czym zwykle wygasają w ciągu dwóch tygodni dalszego przyjmowania leku. Dokument zaleca małą dawkę początkową właśnie po to, żeby zmniejszyć prawdopodobieństwo tej reakcji.

W mocy pozostaje również ostrzeżenie o najpoważniejszym ciężarze gatunkowym. Punkt 4.4 Charakterystyk Produktów Leczniczych leków przeciwdepresyjnych podaje, że przez pierwsze tygodnie leczenia oraz po każdej korekcie dawki lęk, niepokój i myśli samobójcze bywają przejściowo silniejsze, szczególnie u osób przed 25. rokiem życia. Z tego powodu początek terapii u młodej osoby wymaga częstszych kontroli. Gdy takie myśli się pojawią: 116 123, Centrum Wsparcia 800 70 2222 (całodobowo, bezpłatnie), 116 111 dla dzieci i młodzieży, 112 przy bezpośrednim zagrożeniu życia.

Zmienił się natomiast rozkład działań niepożądanych, choć nie na zasadzie pojawienia się dolegliwości zupełnie nieznanych starszym grupom. Naprawdę nową pozycją jest hiponatremia, opisywana przy lekach z grupy SSRI, a nieobecna w tabeli działań niepożądanych alprazolamu. Reszta różnic dotyczy częstości i uciążliwości, nie samego występowania: ChPL Xanaxu wymienia w punkcie 4.8 zaparcia i suchość w jamie ustnej jako bardzo częste, a nudności, zmiany masy ciała oraz zaburzenia czynności płciowych jako częste. Przy lekach przeciwdepresyjnych dolegliwości żołądkowo-jelitowe zwykle słabną w pierwszych tygodniach, natomiast zaburzenia funkcji seksualnych należą do częstszych powodów, dla których pacjenci przerywają terapię na własną rękę. Pełne zestawienie z charakterystyk prowadzimy na stronie skutki uboczne leków przeciwlękowych.

Pregabalina - lek nowszy, ale nie neutralny

Pregabalina bywa przedstawiana jako rozwiązanie kompromisowe: działa szybciej niż SSRI, a nie należy do benzodiazepin. W polskim rejestrze ma ponad sto pozycji pod dwudziestoma nazwami handlowymi, w tym Lyrica, Egzysta, Pragiola i Preato, z kategorią Rp.

Charakterystyki tych produktów zawierają jednak ostrzeżenia, które psują obraz łagodnej alternatywy: opisano przypadki nadużywania i uzależnienia, objawy występujące po nagłym odstawieniu oraz ryzyko ciężkiej depresji oddechowej przy jednoczesnym stosowaniu opioidów.

Data wprowadzenia leku nie mówi nic o jego profilu ryzyka, a nowsza cząsteczka bywa po prostu inaczej ryzykowna niż starsza. Dlatego przy pregabalinie lekarz szacuje ryzyko indywidualnie, tak samo jak przy substancjach uznawanych za starsze.

Czy nowszy znaczy silniejszy

Nie w sensie, w jakim pacjenci najczęściej używają tego słowa. Benzodiazepina zadziała mocniej w ciągu godziny i nic tego nie zmieni, bo tak działa mechanizm GABA-ergiczny. Przewaga nowszych leków ujawnia się dopiero w skali miesięcy, gdy pacjent nie potrzebuje zwiększać dawki, żeby utrzymać efekt.

Porównanie po pierwszym dniu jest więc mylące z definicji. Ten sam lek, który pierwszego tygodnia wydaje się nieskuteczny, po dwóch miesiącach bywa jedynym powodem, dla którego pacjent wrócił do normalnego funkcjonowania.

Osobna sprawa to marketing preparatów bez recepty, które sugerują nowoczesność składu. Preparaty roślinne dostępne w wolnej sprzedaży opisujemy na stronie leki przeciwlękowe bez recepty i żaden z nich nie należy do omawianych tu grup.

Czy zmieniać lek, który działa

Sama data rejestracji nie jest powodem do zmiany. Jeśli dotychczasowe leczenie kontroluje objawy przy akceptowalnych działaniach niepożądanych, przejście na nowszą cząsteczkę oznacza ponowne przechodzenie przez okres adaptacji i ryzyko, że efekt będzie gorszy.

Powodem do rozmowy o zmianie są konkretne rzeczy: brak poprawy mimo odpowiednio długiego leczenia, działania niepożądane nie do zniesienia, nowa choroba współistniejąca, ciąża lub planowanie ciąży, wejście do terapii leku, który wchodzi w interakcję z dotychczasowym. Decyzję podejmuje lekarz, znając pełną listę przyjmowanych preparatów.

Taką rozmowę warto zacząć od spisu: co pacjent bierze dziś, w jakiej dawce, od kiedy i co próbował wcześniej. Ten jeden dokument wystarcza, żeby rozstrzygnąć, czy problemem jest sama cząsteczka, czy raczej dawka, zbyt krótki czas leczenia albo coś, co doszło do listy po drodze. Przegląd dotychczasowej terapii można umówić w ramach konsultacji psychiatrycznej online.

Najczęstsze pytania